单 价（元）

生产厂家

仪器设备编号

仪器管理人

购 置 日 期

预算金额

故障现象：

                                               报修人：

申请单位领导审批

申请单位分管校领导审批

国资处 承办意见

校领导审批

维修内容：

                    维修人：

更换零配件：

维修人：            送修人：

维修结果及验收意见：

                           验收人：              验收日期：

实际结算维修金额：