一卡通号

手机号

过渡房地址及房间号

自检情况

验 收 内 容

是

否

房间内家具是否完好无损

房间内水电气设施是否完好

房间内垃圾是否清理干净

水、电、气费用是否结清

部门单位验收情况

所在部门（单位）意见：

负责人签字（盖章）：

年   月   日

后勤处经办人员：

（结清水电等相关费用）

签字：

           年   月  日

后勤处意见：

负责人签字（盖章）

                年  月   日

国资处经办人员：

（查验缴费清单，收回房间钥匙，核查房间家具、水电气设施及卫生情况）

 签字：          

           年  月  日

国资处意见：

负责人签字（盖章）

               年 月   日